Muốn hưởng trọn vẹn quyền lợi bảo hiểm y tế, chúng ta cần đến khám tại các cơ sở y tế đúng tuyến. Vậy trường hợp khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Khám bệnh trái tuyến là gì? Cùng đọc bài viết bên dưới hiểu thêm nhé!
Trường hợp nào là khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến?
Bảo hiểm y tế là gì?
Hiện nay bảo hiểm y tế không còn xa lạ với mọi người. Nó được dùng rộng rãi trong khám và chữa bệnh ở hầu hết các bệnh viện nhằm hỗ trợ chi phí cho người dân, giảm bớt gánh nặng về kinh tế. Khám bảo hiểm không đúng tuyến còn có rất nhiều tên gọi khác như là trái tuyến hoặc vượt tuyến.
Đây là hình thức người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại nơi không phải là cơ sở khám đăng ký ban đầu trên thẻ BHYT hoặc không phải các cơ sở y tế được thông tuyến theo đúng quy định của pháp luật. Nơi khám chữa bệnh có thể cùng cấp hoặc là cơ sở tuyến trên.
Chế độ của thẻ bảo hiểm y tế
Mỗi thẻ bảo hiểm xã hội dù là tự nguyện hay bắt buộc đều có ghi rõ cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu. Khi đến khám, bệnh nhân sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm toàn vẹn hay hưởng chế độ bảo hiểm đúng tuyến trong trường hợp:
- Khám hoặc chữa bệnh đúng nơi đã đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến.
- Khám hay chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh đã đăng ký ban đầu.
- Trường hợp cấp cứu.
- Khám, chữa bệnh lần đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đồng với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BH y tế hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ cùng một trong các giấy tờ sau: giấy đang công tác, giấy cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) đối với người khám chữa bệnh trong lúc đang đi công tác, làm việc lưu động, đi học tập trung theo các hình thức đào tạo hoặc chương trình đào tạo.
Như vậy thì những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Năm 2021, khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Dù không đúng tuyến nhưng khi có thẻ bảo hiểm trong khi khám và điều trị bệnh, người bệnh vẫn được hưởng chế độ BH y tế. Tuy nhiên, mức hỗ trợ chi phí trái tuyến với các đối tượng khác nhau sẽ có sự khác nhau.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến bình thường
Người dân tham gia bảo hiểm y tế dù là tự nguyện hay bắt buộc, khi đến khám tại các cơ sở y tế, phòng khám, bệnh viện không đúng tuyến sẽ được hỗ trợ theo các quy định như sau:
- Với các bệnh nhân khám và chữa bệnh tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương sẽ được hỗ trợ 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT của mình.
- Tại bệnh viện tỉnh, từ ngày 1/1/2021, bệnh nhân sẽ được hỗ trợ 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Cũng như vậy, 100% chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện thuộc tuyến huyện sẽ được hỗ trợ từ ngày 1/1/2016.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến (chỉ áp dụng với một số đối tượng)
- Trọn 100% chi phí khám và điều trị bệnh nếu bệnh nhân là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; hoặc trẻ em dưới 6 tuổi; người dân thuộc diện gia đình nghèo có hoàn cảnh khó khăn; người tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền chi trả khám, chữa bệnh trong 1 năm > 6 tháng lương cơ sở,…
- Hỗ trợ tối đa 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người đang về hưu, được trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- Và 80% chi phí chữa bệnh nếu là người dân tộc thiểu số, người sống tại xã đảo, huyện đảo,…
- Ngoài ra còn có các trường hợp đặc biệt khác như: khi cấp cứu, người bệnh nặng cần chuyển viện.
Một số trường hợp khám và chữa bệnh trái tuyến không được BHYT hỗ trợ
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, siêu âm thai sản không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ nạo hút thai, phá thai, chỉ trừ khi phải đình chỉ thai kỳ do nguyên nhân bệnh lý của mẹ hoặc thai nhi.
- Dịch vụ thẩm mỹ.
- Trên 6 tuổi điều trị cận thị và tật mắt.
- Khám và điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Phục hồi chức năng.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định tâm thần.
- Tham gia xét nghiệm lâm sàng, hoặc thí nghiệm nghiên cứu khoa học.
Người đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.
Kết luận
Như vậy, có thể thấy khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không thì tùy từng trường hợp và từng đối tượng mà câu trả lời là có hoặc không.
